Gerenciamento de Informações

17.0

 Gerenciamento de Informações

O SEIS, considerando:

            Que o gerenciamento de informações é uma função, ou uma série de processos, cujo objetivo  é o suprimento de informações necessárias que concorram para a melhoria do funcionamento da EP-SEIS.

Define:

17.1          O processo de gerenciamento de informações deve ser idealizado e projetado para suprir as necessidades de informações internas e externas da EP-SEIS;

17.2          O processo de gerenciamento de informações da empresa, tanto internamente quanto externamente, deve estar adequado à complexidade e tamanho da EP-SEIS;

17.3          Os recursos de direção, corpo docente e materiais para o gerenciamento de informações devem ser baseados no escopo e complexidade dos tratamentos e serviços prestados pela EP-SEIS;

17.4          Com base nas necessidades de informação da EP-SEIS, o pessoal selecionado deve participar da avaliação, seleção e integração do sistema de gerenciamento de informações, que, por sua vez, deve estar integrado ao sistema de informação e organização relacionado aos serviços e tratamentos prestados;

17.5          O sistema de gerenciamento de informações deve prever critérios de confidencialidade, segurança e integridade das informações sob sua guarda;

17.6          A EP-SEIS deve determinar e selecionar as necessidades, entre os níveis de segurança e confidencialidade, dos dados e informações;

17.7          A EP-SEIS deve determinar a rapidez e a facilidade com que os dados e informações podem ser resgatados, sem, com isso, comprometer a segurança e a confidencialidade dos mesmos;

17.8          A EP-SEIS deve adotar uma política registrada de procedimentos, que exija os relatórios relacionados com cada paciente arquivados e que só podem ser removidos de sua jurisdição e posse, mediante ordem judicial ou lei vigente;

17.9          A EP-SEIS deve adotar mecanismos para preservar a confidencialidade dos dados e informações identificados como material sigiloso, ou que requeiram outros meios para a manutenção da privacidade do paciente;

17.10       A organização deve prover mecanismos para proteção dos arquivos médicos e das informações contra perda, destruição, violação, acesso e utilização não autorizados;

17.11       Quando possível, um conjunto de dados mínimos (bem como as definições desses dados, códigos, classificações e terminologias) deve ser padronizado como um todo na organização;

17.12       A EP-SEIS deve buscar, quando possível, recursos externos de normas de padronização, definições, códigos, classificações e terminologias, para o desenvolvimento de seus padrões praticados;

17.13       A EP-SEIS deve coletar dados, de forma rápida, econômica, eficiente e com a clareza e integridade necessárias para a utilização pretendida;

17.14       A EP-SEIS deve implantar mecanismos para assegurar a confiabilidade, validade e exatidão dos dados;

17.15       Os funcionários qualificados devem rever os documentos/relatórios de tratamento, verificando se estão completos, corretos e se foram feitos com a exatidão adequada às políticas de procedimento da organização;

17.16       As pessoas encarregadas de tomar decisões – assim como outras na EP-SEIS, que geram, arrecadam e analisam dados e informações – devem dominar os princípios de gerenciamento de informações, conforme suas responsabilidades;

17.17       A comunicação de dados e informações deve ser rápida e precisa, conforme o exigido por leis e regulamentos vigentes;

17.18       A forma e método para distribuição de dados e informações, quando possível, devem ser padronizados;

17.19       A função de gerenciamento de informações deve permitir a combinação e/ou a facilidade de acesso aos dados relacionados com o tratamento do paciente. E isso deve ser feito de um sistema para outro e  entre os departamentos da organização e os prestadores de serviços e/ou tratamentos;

17.20       A EP-SEIS deve adotar mecanismos que formem elos entre as  informações relacionadas ao tratamento e os serviços prestados ao paciente, com as funções clínicas e administrativas;

17.21       A EP-SEIS deve buscar acesso à base de dados externos e aos conhecimentos relacionados com a saúde, administração e conhecimento de pesquisas, conforme necessidades do gerenciamento de informações;

17.22       O sistema de gerenciamento de informações deve fornecer dados específicos e individualizados a respeito dos cuidados e serviços que estejam sendo prestados a cada paciente;

17.23       A EP-SEIS deve manter um arquivo médico preciso e detalhado de todos os pacientes;

17.24       Os documentos e relatórios dos arquivos médicos do paciente devem ser feitos somente por pessoas autorizadas, de acordo com a política e os procedimentos da EP-SEIS;

17.25       A autenticação de documentos deve ser feita por intermédio de assinaturas, rubricas ou identificação computadorizada individual;

17.26       Quando uma assinatura eletrônica é autorizada, o assinante é a única pessoa que pode acessar o código, sendo que, para isso, deve assinar um documento indicando que somente ele usará aquele código. Esse documento deverá ser mantido com a administração;

17.27       O código de assinatura não deve ser usado por outra pessoa, além daquela para quem foi destinado oficialmente;

17.28       O prontuário deve conter informações suficientes para identificar o paciente, descrevendo seus problemas e necessidades, justificando os serviços e tratamentos prestados, para, dessa forma, documentar sua provisão e os resultados obtidos de sua aplicação, facilitando, assim, a continuidade de tratamento entre os provedores de tratamento direto;

17.29       Cada prontuário médico deve conter, pelo menos, o seguinte:                                

  1. 01)   nome do paciente;
  2. 02)   CPF;
  3. 03)   RG;
  4. 04)   sexo;
  5. 05)   religião;
  6. 06)   endereço;
  7. 07)   número do telefone (se for aplicável);
  8. 08)   data de nascimento;
  9. 09)   nome de um representante autorizado;
  10. 10)   Informações comerciais sobre a fonte pagadora;
  11. 11)   altura e peso, conforme for adequado ao tratamento prescrito;
  12. 12)   nome e número do telefone de um membro da família ou de outra pessoa ligada ao paciente, que possa ser contatada quando de ocorrência de uma emergência ou falecimento do paciente;
  13. 13)   documentação em folha de acompanhamento do contato inicial com a fonte que referiu o paciente ao SEIS e todos as comunicações realizadas entre a equipe do SEIS e as pessoas interessadas no processo, até a inclusão do paciente ou desqualificação para inclusão;
  14. 14)   prescrição do médico titular, para os serviços do SEIS;
  15. 15)   relatório e avaliação inicial do paciente;
  16. 16)   termo de adesão ao SEIS;
  17. 17)   autorização do paciente e ou cuidador para os serviços;
  18. 18)   restrições de dieta do paciente que sejam incompatíveis com o plano de tratamento;
  19. 19)   informações relacionadas com a reavaliação do paciente;
  20. 20)   anotações a respeito do fato do ambiente físico da residência do paciente ser adequado para o tratamento/serviço;
  21. 21)   descrição de qualquer medida de segurança necessária para a proteção do paciente contra danos físicos;
  22. 22)   documentações indicando data, nome do profissional, cuidados, tratamento e serviços prestados;
  23. 23)   documentação indicando todas as doses de medicação administradas pelo profissional e suas reações adversas (se aplicável);
  24. 24)   identidade de outras pessoas das organizações que estejam envolvidas com os cuidados do paciente;
  25. 25)   qualquer instrução que tenha sido fornecida para o paciente, caso ele tenha recebido alta da organização;
  26. 26)   fichas de transferência, sumários ou cópias de relatórios, se houver algum, recebidos de onde o paciente veio transferido;
  27. 27)   descrição das limitações funcionais do paciente relacionadas com o tratamento que está sendo provido;
  28. 28)   descrição das restrições de atividades do paciente relacionadas ao tratamento que está sendo prestado, caso haja alguma;
  29. 29)   documentação a respeito de qualquer mudança na condição de saúde do paciente e que esteja relacionada com o tratamento que está sendo prestado, além das metas do plano de tratamento;
  30. 30)   documentação da instrução dada ao paciente e ao responsável;
  31. 31)   ordens legíveis e completas do médico, quando apropriadas, e conforme requisitos legais;
  32. 32)   nome do médico;
  33. 33)   documentação refletindo  impressões ou conclusões checadas pelos profissionais, com base nas avaliações de dados levantados durante o tratamento;
  34. 34)   diagnose;
  35. 35)   histórico médico do paciente;
  36. 36)   alergias e suscetibilidade às medicações;
  37. 37)   reais ou potenciais reações entre medicações, ou medicações com alimentos;
  38. 38)   evidência de autorização do paciente (ou pessoa legalmente autorizada para o tratamento ou serviço)  exigida pelas políticas e procedimentos;
  39. 39)   lista atualizada de medicamentos para cada paciente, que seja adequada ao plano de tratamento;
  40. 40)   comunicação documentada a respeito das conclusões e descobertas do processo de monitoramento das medicações do paciente;
  41. 41)   documentação de ações e intervenções;
  42. 42)   todos os procedimentos, diagnósticos, tratamentos terapêuticos, testes e resultados;
  43. 43)   impacto causado no paciente a partir dos tratamentos e serviços providos;
  44. 44)   documentação a respeito de qualquer referência feita para serviços ou tratamentos internos ou externos;
  45. 45)  

 

17.30       Os arquivos do paciente que recebeu alta devem ser completados e fechados dentro das 48 horas;

17.31       A organização deve informar ao médico titular sobre a alta do paciente;

17.32       Quando o paciente é transferido de um departamento para outro da EP-SEIS, ou para outra EP-SEIS ou instituição, todas as informações relevantes devem ser fornecidas à organização e ao médico que o estará recebendo;

17.33       O arquivo médico de cada paciente deve oportunizar acesso fácil e rotineiro a todas as informações pertinentes;

17.34       A EP-SEIS deve adotar um modelo padrão de arquivamento de dados, de modo que possam ser facilmente recuperáveis e, posteriormente, usados para documentar todos os tratamentos e serviços prestados;

17.35       Quando os serviços e tratamentos não são prestados diretamente pela EP-SEIS, mas sim por sub-contratada, cópias desses contratos devem fazer parte do arquivo do paciente;

17.36       O período de tempo em que a EP-SEIS deve manter essa documentação completa do paciente, no departamento de arquivo médico, é de, no mínimo, 30 dias após o fornecimento de alta. Depois desse período, o fichário médico de alta do paciente deve ser guardado em um local seguro, por 10 anos. Porém, no caso de menores de 18 anos, os prontuários devem ser guardados também por 10 anos e, se necessário for, mais o número de anos necessários para que o menor complete 18 anos de idade;

17.37       O sistema de gerenciamento de informações deve fornecer definição, arrecadação, análise, comunicação, divulgação de dados e informações que podem ser agregadas, para apoiar decisões e operações, atividades de melhoria de desempenho e tratamento do paciente;

17.38       Dados e informações, que necessitem ser agregados pela EP-SEIS, devem ser aplicáveis ao objetivo do tratamento e aos serviços prestados pela organização, como os seguintes:

  1. a)    transações da farmácia (conforme exigido pelas leis), que são necessárias para adequar o controle e o gerenciamento da distribuição de medicamentos;
  2. b)    informações a respeito de perigos e práticas de segurança usadas para identificar itens de gerenciamento de segurança que devem ser agilizadas;
  3. c)    sumários de deficiências, problemas, atrasos, falhas e erros do usuário em gerenciamento de segurança de incêndio e gerenciamento de equipamentos, assim como bibliografia relevante no que diz respeito a perigos e práticas inseguras nas áreas específicas;
  4. d)    inspeções documentadas, pelo menos uma vez ao ano, a respeito de todas as áreas da organização, para identificar perigos e práticas inseguras;
  5. e)    relatórios e investigações de todos os acidentes envolvendo danos à propriedade, doenças ocupacionais, danos físicos causados a pacientes, visitantes, funcionários e, ainda, situações perigosas constatadas;
  6. f)     ações tomadas ou relatórios e recomendações de qualquer empresa autorizada;
  7. g)    medidas de processos e resultados para avaliar o desempenho da equipe;
  8. h)    sumário de ações tomadas, que foram resultado da campanha de melhoramento do desempenho movido pela organização, incluindo gerenciamento de risco, auditoria de utilização, controle de infecção e gerenciamento de segurança;
  9. i)      dados e informações para apoiar estudos, conforme necessário à organização;

17.39       A EP-SEIS deve verificar a licença/registro do profissional, o qual torna-se responsável pelo tratamento para o paciente;

17.40       A extensão do serviço de informação, além de fundamentada em conhecimentos, recursos e sistemas, deve buscar base para coleta de dados no tratamento, nos serviços prestados e nas necessidades das pessoas envolvidas (funcionários, administradores, gerentes, profissionais de saúde, empregados de outras organizações, estudantes, pacientes, familiares, responsáveis pelo paciente e pesquisadores), além dos requisitos solicitados pela empresa;

17.41       A avaliação das necessidades de conhecimento da EP-SEIS deve considerar:

  1. a)    a importância de acesso e rapidez do resgate de informações,
  2. b)     a importância do acesso à informação interna da organização e
  3. c)   

 

17.42       A EP-SEIS deve oferecer sistemas, recursos e serviços que supram a necessidade de informação, com base em conhecimento e literatura.

17.43       A informação baseada em conhecimento e literatura deve ser mantida de forma sistemática e organizada;

17.44       Os recursos de informação baseados em conhecimentos devem ser acessíveis a qualquer pessoa na EP-SEIS, devendo incluir literatura clínica de  gerenciamento, dados de base produzidos fora da organização, guia de prática e informações em múltiplos formatos, para serem usadas na educação do paciente;

17.45       A informação baseada no conhecimento deve ser autorizada e renovada;

17.46       O funcionário da EP-SEIS deve acessar informações que informam a respeito dos recursos disponíveis na comunidade;

17.47       A função de gerenciamento de informações dos pacientes, familiares e outras externas, deve oferecer definição, captação, análise, comunicação, reportagem e/ou uso de dados e informações do desempenho comparativo, conforme essa função se torne disponível e aplicável para uma qualidade contínua;

17.48       A EP-SEIS deve utilizar referências externas de dados de base, para propósitos de análise comparativa;

17.49       O sistema de gerenciamento de informação deve manter a segurança e a confidencialidade dos dados e informações, quando esse sistema estiver contribuindo ou utilizando dados de base externos;

17.50       A EP-SEIS deve contribuir para fornecer dados de base de referência externa, quando isso for requerido pela lei ou regulamento, ou, ainda, quando for adequado o melhoramento da organização;

17.51       A EP-SEIS deve adotar um processo de informação que reduza os riscos de infecção de pacientes e funcionários;

17.52       O processo de informação deve formar um sistema que inclua mecanismos projetados para a vigilância, identificação, relatório, prevenção e o controle de infecção, de maneira que esses mecanismos sejam coordenados entre si;

17.53       A melhoria do desempenho, nos casos de tendência de infecção, deve objetivar a redução de riscos;

Edvaldo de Oliveira Leme, R.N.C.