Os Desafios do Home Care no Brasil

O Internamento Domiciliar de Saúde, portanto, não pode ser visto apenas como um serviço de longa permanência, assim como a hospitalização, também não o é. Quando o paciente encontra-se estabilizado em sua condição de saúde, os cuidados de longa permanência podem ser ministrados por meio de serviços especializados, pelos próprios cuidadores informais (familiares, amigos) ou, ainda, por atendentes profissionais (área de enfermagem).

Contudo, a meta principal de uma hospitalização ou internamento domiciliar é estabilizar e, quando possível, curar o paciente da enfermidade ou condição patológica em que se apresenta. Sabemos que, em medicina, nem todas as enfermidades ou condições de saúde são passíveis de cura. Muitas condições ou enfermidades jamais obterão cura. Quando isso acontece, muda-se então a meta da gestão do caso, que passa a ter enfoque nos cuidados de manutenção. Esses cuidados visam à sustentação da melhor condição de vida possível. Exemplos dessas condições ou enfermidades são as distrofias musculares e as doenças degenerativas crônicas, entre outras.

Temos que considerar, ainda, as condições ou traumas que originam danos às estruturas ósseas, musculares e ao sistema nervoso central. Nesses casos a hospitalização/internamento domiciliar pode ser utilizada para estabilizar o paciente, tirando-o do quadro de risco, proporcionando-lhe, assim, a oportunidade de transferência para outras modalidades de serviço em saúde, como a fisioterapia e até mesmo o atendimento domiciliar na modalidade particular.

Quando o paciente hospitalizado atinge um quadro estável, deve receber alta hospitalar com um plano específico de acompanhamento, que pode incluir uma recomendação para serviços de reabilitação, dentre outros. Porém, em qualquer caso, quando o paciente hospitalizado atinge um quadro estável e recebe alta, ele próprio ou seu cuidador, assume a responsabilidade pelos cuidados. No Internamento Domiciliar de Saúde não pode ser diferente, pois a proposta e os critérios para alta são os mesmos.

O Home Care existe no mundo há mais de 120 anos. Nos EUA, desde 1798, e no Brasil, aproximadamente, há 16 anos. No Brasil, o sistema de internamento domiciliar, um dos serviços do Home Care, ainda está na adolescência, enfrentando inúmeras barreiras e desafios, muitos dos quais originados pela falta de uma melhor compreensão sobre o uso desse serviço.

A noção errônea de que o Home Care é somente internamento domiciliar, leva certos pacientes e cuidadores a pensar que o Plano de Saúde é obrigado a custear todos os serviços de Home Care, inclusive após a alta do internamento. Muitas dessas incompreensões às vezes são alimentadas pelos próprios profissionais da área que, pelo emprego indevido da terminologia, geram, não intencionalmente, expectativas falsas aos beneficiários.

Existem ainda aqueles que prestam serviços de "saúde em casa" e, enganosamente, se apresentam como empresa de Home Care. Esses serviços prejudicam o melhor conhecimento da modalidade, por não ter e não aplicar a metodologia correta, inerente à verdadeira prática do Home Care. Trabalham sem nenhuma preocupação com o risco que estão transferindo à fonte pagadora e sem ter um plano de alta específico, visando apenas explorar indevidamente as fontes pagadoras, que, muitas vezes , não possuem profissionais encarregados pelos serviços de Home Care devidamente habilitados e que possam ter uma noção real de como o paciente deve ser gerenciado em um ambiente extra-institucional.

Essas empresas, conscientes ou inconscientemente, exploram Planos de Saúde por intermédio de internamentos meramente sociais, induzindo as fontes pagadoras a subsidiar serviços de saúde que deveriam ser custeados de forma particular. Ora, este serviço em particular, visa apenas a dar repouso e minimizar o custo dos cuidadores.

Entretanto, embora as barreiras criadas pela má interpretação, pelo uso indevido da terminologia, pela falta de adoção de um critério rígido de credenciamento de empresas de Home Care, e pela invasão de serviços ilegítimos sejam prejudiciais, não chegam a ser tão danosas, quanto certas interpretações judiciais distorcidas.

Algumas decisões judiciais estão facilitando a prática de pacientes que, após terem sido notificados da alta do internamento domiciliar, recorrem ao Poder Judiciário (infelizmente, com êxito na obtenção de liminares), para obrigar a fonte pagadora a custear os serviços por tempo indeterminado, mesmo após terem legalmente recebido alta do internamento domiciliar.

Entendemos que, se tais situações não forem urgentemente revistas, e que se todos os pacientes resolverem recorrer ao que pensam ser o seu direito, o futuro do Home Care no Brasil está ameaçado. Isto porque algumas autoridades obrigam liminarmente a fonte pagadora a custear os cuidados de enfermagem particular para pacientes estáveis. Esta prática tem levado os Planos de Saúde a uma "fobia justificada" quanto à utilização do Home Care, o que, inevitavelmente, reduz a utilização desses serviços.

Edvaldo de Oliveira Leme, RNC.

Postado 06/08-09

O Portal Home Care tem recebido muitos e-mails de seus usuários, os conteúdos destes correios eletrônicos refletem as várias dificuldades que vem sendo enfrentadas pelas empresas atuantes neste setor. A pedido de seus usuários, o Portal publica uma lista destes desafios em formato de comentários enviados pelos seus usuários, e abre a oportunidade à  todos os usuários para debaterem o assunto. Suas opiniões serão divulgadas nesta página exatamente como foram enviadas:

Desafios:

1-       Algumas empresas de atendimento domiciliário à saúde estão praticando um tipo de captação de pacientes considerada muito agressiva aos planos de saúde e seus concorrentes. Estas empresas, por intermédio de seus representantes, visitam hospitais, identificam possíveis pacientes para o Home Care, convencem o paciente e ou os familiares de que o Plano de Saúde tem a obrigação de dar cobertura aos serviços de Home Care, e incentivam os familiares a exigir do Plano de Saúde a cobertura por estes serviços. Algumas empresas vão ainda mais longe, transferem o paciente para casa, iniciam os serviços, e somente após a inclusão do paciente, notificam o Plano de Saúde. Esta prática não é considerada ética e vai contra os protocolos internacionais já conhecidos neste setor. É uma atitude irresponsável que prejudica, em muito, a fonte pagadora, por colocá-la em uma posição delicada, onde, o poder de decisão e de qualificação do caso é transferido para o prestador de serviço, e não o Plano de Saúde! Envie sua opinião para : Este endereço de e-mail está protegido contra spambots. Você deve habilitar o JavaScript para visualizá-lo.

2-       Alguns Planos de Saúde adotaram a prática de gerenciar seus próprios pacientes em regime de atendimento domiciliário á saúde. Estes planos de saúde, sem estrutura alguma na área de home care, fazem a escolha do paciente, asseguram uma prescrição do médico titular, contratam mão de obra por intermédio de uma cooperativa de enfermagem, compram os medicamentos e materiais a serem utilizados pelo paciente, alugam os equipamentos hospitalares como camas, suporte de soro, aluga ventiladores mecânicos, e outros equipamentos e enviam o paciente para casa, sem uma coordenação multidisciplinar dos serviços, sem acompanhamento técnico dos equipamentos e sem plano de tratamento específico. Esta prática vai contra as exigências da ANVISA RDC N^o 11 de 26 de janeiro de 2006, e coloca em risco o bem estar do paciente e a reputação do Plano de Saúde. Envie sua opinião para: Este endereço de e-mail está protegido contra spambots. Você deve habilitar o JavaScript para visualizá-lo.

3-       Alguns Planos de Saúde adotaram a prática de autorizar o orçamento que apresente o menor preço, decidido em um processo onde os Planos de Saúde pedem inúmeros orçamentos para diversas empresas de Home Care, e escolhem entre os orçamentos, o “vencedor” da licitação informal. O prestador conivente, após ter reduzido sua margem à beira da falência, pouco se preocupa com a qualidade de serviços. Esta prática pode levar a uma redução de custo para o Plano de Saúde que, através da manipulação dos prestadores, consegue diminuir o preço de serviço. Esta prática em curto prazo é eficaz, porém, acaba por diminuir o número de empresas no mercado, o que eventualmente gera uma diminuição da oferta de prestadores e um aumento nos preços de serviço. Envie sua opinião para: Este endereço de e-mail está protegido contra spambots. Você deve habilitar o JavaScript para visualizá-lo.

4-       Encaminho as seguintes ponderações: O que acontecerá se todos os planos de saúde decidirem comprar os seus materiais, medicamentos, alugar os equipamentos, e terceirizar a mão de obra diretamente de uma Cooperativa de Trabalho em Saúde? Será o fim da modalidade de Home Care, e o início de um grande risco operacional para os Planos de Saúde? Porque que no Brasil, o paciente não tem direito de escolher o Home Care de sua preferência, como ele escolhe o hospital? Envie sua opinião para: Este endereço de e-mail está protegido contra spambots. Você deve habilitar o JavaScript para visualizá-lo.

5-       Os planos de saúde exigem o CNES das empresas de Home Care, porém, o Ministério da Saúde não autoriza as Secretarias Regionais de Saúde a liberar o número de cadastro, isto obriga as empresas de Home Care a se descaracterizarem como outras entidades para poderem obter o CNES. Envie sua opinião para: Este endereço de e-mail está protegido contra spambots. Você deve habilitar o JavaScript para visualizá-lo.

6-   Grandes dificuldades surgem quando o empreendedor se vê obrigado a pagar INSS, PIS, COFINS, CSSL e IR ( agora retido na fonte) sem mesmo estar devendo, é obrigado a pagar impostos sem se quer ter recebido de suas fontes pagadoras (Lucro Presumido), ter que custear os cuidados de sua carteira de pacientes para receber 30, 60 e muitas vezes 90 dias após enviar uma fatura para a fonte pagadora. E existe muito aventureiro querendo estruturar uma empresa de Home Care com dinheiro financiado! Envie sua opnião para: Este endereço de e-mail está protegido contra spambots. Você deve habilitar o JavaScript para visualizá-lo.

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Desabafo

Por Dr. Joel Rocha de Melo

Minha história no Home Care começou em 1986; teve momentos de grande alegria e expressão; chegou a trazer-me muita dor e decepção e acabou por me encaminhar para a área publica, onde hoje exerço essa atividade.

Acredito que “Historias de Sucesso" são as mais procuradas e divulgadas; acho também igualmente importante (se não mais importante), termos a coragem de aprender com aquelas que levaram ao insucesso. Sempre defendo o uso do termo INSUCESSO, ao invés de FRACASSO, pois por mais que a Historia vivida tenha nos levado a um desfecho inesperado e não desejado, não podemos considerá-la um fracasso, pois nos ensinou e nos mostrou caminhos inadequados. Dói, incomoda, desprestigia, chega a minar nossa saúde física e mental, afasta os amigos, enfim, nos desgasta demais. Por outro lado nos torna fortes e mais cuidadosos; ensina-nos a discernir e fazer escolhas.

Para contar uma história temos que, em primeiro lugar, saber para quem vamos contá-la, podendo, dessa forma, melhor definir o tema, a duração do relato e pontos mais significativos.

Não sei ainda se "Minha História " seria de sua conveniência para seu espaço na REDE, e vou me permitir fazer dela um breve resumo, para talvez daí nos dar outras oportunidades, se de comum acordo.

Assim, no inicio de 1986, Médico já ha sete anos, casado há menos de um ano com uma Enfermeira, trabalhávamos em Hospitais e em nossa clinica particular. Minha esposa era também enfermeira do HIAE. Um dia, como de costume, conversávamos sobre nossas atividades e ela expressou as dificuldades que muitos pacientes tinham nos retornos às suas casas após as intervenções intra-hospitalares. Eram freqüentes os casos de pacientes que deixavam os hospitais com dependências que os afligiam e aos familiares. A nova realidade de vida deixava-os e aos familiares com baixa QUALIDADE de VIDA.

Assim começamos a estudar alternativas para ajudar essas pessoas em sua nova vida nos seus domicílios. Começamos a ver que essa proposta era já muito difundida nos Paises de primeiro mundo e que tinha grandes vantagens para todos os envolvidos:

Aumentava a confiança dos pacientes em uma VIDA MELHOR

Aproximava os familiares dessa nova realidade

Trazia um questionamento de futuro mais promissor

Melhorava a sobrevida e com maior QUALIDADE mesmo para os terminais

Tornava o discurso de interdisciplinaridade em PRÁTICA diária

Desabrochava o conhecimento do SER HUMANO, profissional e paciente

Personalizava o atendimento

Diminuía Custos 

Trazia, enfim, à pratica da Medicina um nova faceta, um novo ÂNIMO

Assim iniciamos nossas atividade com Pacientes Particulares egressos de Instituições Hospitalares Classe A. começou a crescer o interesse de alguns Planos de Saúde que eram os patrocinadores do tratamento desses Pacientes. Nosso primeiro parceiro foi a OMINT. Vieram, então, as auto Gestões (Phillips, Alcan, Petrobrás, Banco do Brasil, Telefônica, dentre outros ) mas com um mercado ainda não normatizado, totalmente sem regras. Nessa época, tínhamos grandes dificuldades de acesso aos Recursos necessários para viabilizar o tratamento adequado em domicilio. Defendíamos, e ainda o fazemos, que o tratamento em domicilio tinha que dar ao paciente o mesmo resultado que obteria se estivesse em internação hospitalar, e dávamos a ele (paciente) os mesmos itens prescritos por seu Médico na internação hospitalar. As coisas iam bem e assim caminharam com negociações e acertos bilaterais ate 1996.

Todos os envolvidos ganhavam. Ganhava o hospital com a rotatividade de leitos, uma vez que o paciente consome realmente os serviços hospitalares nos primeiros três a quatro dias da internação. Essa é a fase áurea em que se confirmam diagnósticos e se estabelecem os prognósticos. Pacientes que consomem apenas a hotelaria hospitalar são inconvenientes para o hospital, o que é injusto com os que precisam dessa estrutura. Ganhavam os Médicos porque tinham mais pacientes e mais tempo para eles. Ganhavam as operadoras de planos de saúde, por terem custos menores. Ganhavam os pacientes pela melhor qualidade de vida de que podiam dispor,  e ganhávamos nós, profissionais do Home Care, pelo crescimento dos serviços prestados.

Nesse ponto da nossa trajetória achamos que a atividade era tão positiva que mais pessoas deveriam dela se beneficiar. Resolvemos, então, e aqui assumo a responsabilidade pela decisão, popularizar o atendimento, fazendo contratos com empresas de Planos de Saúde Populares. Aqui começaram os problemas. Algumas empresas pagadoras queriam um custo progressivamente menor. Não lhes bastava cortar custos da ordem de 90%. A diminuição era estrondosa pois as diárias de Home Care eram globais, isto é, pagava-se o custo dos medicamentos, materiais em uso, profissionais envolvidos e 10% de administração e impostos sobre serviços. No mês seguinte, no entanto, algumas operadoras queriam que se diminuíssem os custos e, o mais grave, com a diminuição da assistência.

Iniciava-se também uma maior concorrência com a abertura de muitas empresas na área.

Não havia regras e tudo era permitido. Nossa empresa tinha Sistema de Atendimento 24 horas, software para gerenciamento de prontuário e recursos envolvidos, Contrato com empresa de APH além de ambulâncias próprias; concorríamos com todo tipo de empresas, desde grupos que representavam interesses internacionais, passando por outras multiprofissionais e estruturadas e, até mesmo empresas sem nenhuma constituição legal, além de agrupamentos de profissionais para-médicos. Tudo isso convivia no mesmo cenário.

Tentamos, então, a profissionalização e normatização do setor, unindo algumas empresas de maior expressão na época.

Junto com Josier M. Villar, Roberto Sacramento, nós e algumas empresas que pretendiam investir no setor de APOIO ao Home Care fornecendo recursos, materiais e serviços especiais, iniciamos a ABEMID - Associação Brasileira das Empresas de Internação Domiciliar. Fomos voto vencido na constituição dessa Associação, embora dela tenhamos participado como Secretário, pois achávamos que a Associação deveria ser de Home Care, nome internacional para a prática, e que deveria ser mais abrangente do que apenas Internação Domiciliar e Empresas Médicas. Estávamos deixando de lado todas as atividades correlatas ao desenvolvimento da nossa atividade, como empresas de gazes, mobiliário, APH, diagnóstico radiológico e laboratorial, serviços especiais como Físio, Fono, Nutrição etc. O parecer dos demais, no entanto, defendia a limitação em função de se poder vender melhor a ideia aos Convênios e Fontes Pagadoras, se restrito e bem empacotado como INTERNAÇÃO DOMICILIAR. Foi um tempo de muitas lutas, no sentido de tentarmos definir e marcar espaços, limites e competências.

Em 1998, fomos convidados pela Associação Americana de Home Care para mostrar a nossa experiência com a atividade no Brasil. Estivemos em Boston para tal e nesse ano, quando os americanos comemoravam o centenário do Home Care.

As divergências por aqui continuaram e junto com outros empresários, constituímos a ABHHCARE - Associação Brasileira de Home Health Care, que se dispunha a congregar todos as diferentes visões empresariais que tivessem a Assistência Domiciliar em Saúde como finalidade ou interesse. Mas aqui outro complicador apareceu: a crise no setor de Saúde decorrente, principalmente, da normatização pela ANS, dos Planos de Saúde.

Começamos a sofrer seriamente com GLOSAS e INADIMPLÊNCIA de algumas Operadoras. Chegamos ao Ano de 2000, com sérios problemas. Tínhamos crescido e para suportar as necessidades de atendimentos específicos e de maior complexidade, investimos numa estrutura de DAY HOSPITAL, que se apresentava claramente aos nossos olhos como uma complementação natural e óbvia das atividades de Home Care. Nesse espaço, pretendíamos a realização de procedimentos de Quimioterapia com pessoal treinado, fluxo laminar, dose unitária e procedimentos cirúrgicos de média complexidade.

Não queríamos competir com os Hospitais, mas ser uma alternativa para pacientes que poderiam ser atendidos em estruturas menos complexas, mais baratas e mais ágeis.

Fomos entendidos como ameaças um STATUS QUO que não admitia essa postura. Chegamos a ser ameaçados pessoalmente.

Aqui foi o principio do fim. Tivemos que encerrar nossas atividades. Se de um lado tínhamos falta de pagamentos de contratos cumpridos há sessenta dias em média, de outro sentíamos um bloqueio a nossas tentativas de vender os NOVOS serviços aos clientes de então. Começamos a ver um desabar progressivo de tudo que tínhamos construído. Chegou esse abalo a nossa vida pessoal, influindo, inclusive, na estabilidade familiar e conjugal.

São muitas as considerações, lembranças e marcas dessa trajetória. Não me turvaram, contudo, a visão da oportunidade e diferencial envolvido na proposta de Home Care. A cada dia cresce minha admiração e respeito por essa possibilidade de entender mais completamente o que se passa com a PESSOA que adoece, podendo ter acesso às suas crenças, seus hábitos de vida, sua relação interpessoal e familiar, tão determinante da sua condição de saúde e indispensável para se entenderem os processos de doença e cura. Não entendo como podemos abrir mão dessa possibilidade de entendimento do SER HUMANO e sua evolução de Saúde, vendo-o apenas do ponto de vista institucional.

Outra briga que tento levar adiante desde aquela época: O hospital trata da doença e nós, Médicos em Domicilio temos a prerrogativa de tratar o paciente e família no contexto da Saúde. Os olhares são diferentes mas não antagônicos, são complementares.

Hoje, como falei, trabalho no SUS coordenando uma iniciativa de Assistência Domiciliar integrando os diferentes níveis de atenção disponíveis: UBS/PSF + UAD + UID + PS + Hospitais, com a implementação de referência e contrarreferência. Acredito que o DOMICILIO é o local onde o maior número de ações de Saúde ocorrem durante a vida de uma PESSOA e pode, ou melhor, deve ser considerado como um ambiente importante e indispensável para que as ações de Saúde possam ser implementadas com técnica, planejamento e de forma sempre que possível, PREFERENCIAL.

Na área privada tenho desenvolvido trabalhos de Gestão Populacional, identificando grupos de risco em populações-alvo, para propor-lhe seguimento com diferentes abordagens e ferramentas.

Finalizando:

Hospital é importante sim, mas apenas em três condições:

1.    Paciente Crítico

2.    Paciente sem Diagnóstico

3.    Paciente que não aceite ser tratado em casa

 Joel