Prontuário clínico em Home Care

O prontuário clínico utilizado no setor de Home Care deve refletir, de forma contínua e não equívoca, a noção de início, meio e fim dos cuidados. Em home care, o início dos cuidados é representado pelo primeiro contato com o paciente, muitas vezes ainda em um ambiente institucional. Devido às características operacionais do setor; a documentação deve ser plena e clara, muito como uma narrativa quase perfeita de todos os eventos significantes que levaram o indivíduo  da posição de provável  paciente para o home care até a sua alta do sistema.  A noção de inter-relacionamento da documentação deve ser primordial, isto é, se uma anotação clínica de uma Enfermeira indica que o paciente verbalizou estar sentindo dor, então todas as outras anotações clínicas subsequentes das disciplinas envolvidas devem seguir um processo específico que leva ao gerenciamento daquela condição. Finalmente, entende-se que, para fins de planejamento inicial de todas as fazes do tratamento, o início, meio e fim (alta) inicia-se também no primeiro contato com o paciente, quando uma análise cuidadosa do caso deve ser feita, e um plano específico e bem elaborado deve ser estruturado.  Para auxiliar no processo listei abaixo alguns dos importantes impressos utilizados em um prontuário no setor de home care, lembrando que o setor conta com aproximadamente 360 tipos de impressos diferenciados:

Lista de impressos:

1.    Folha de face;

2.    Análise para Inclusão (qualificação do paciente para o setor de Home care);

3.    Autorização do médico para transferência do paciente ao regime de H.C.;

4.    Autorização do paciente e ou cuidador legal para os serviços em home care;

5.    Impresso contendo os direitos e deveres do paciente;

6.    Autorização dos serviços pela fonte pagadora;

7.    Impresso de análise de caso, exame físico e histórico médico cirúrgico;

8.    Lista de medicamentos sendo utilizado pelo paciente; 9.    Prescrição Médica

10.  Prescrição de Enfermagem

11.  Prescrição de fisioterapia

12.  Outras prescrições

13.  Plano de Tratamento por disciplina;

14.  Evoluções de Técnicos e Auxiliares de Enfermagem;

15.  Evoluções do Médico;

16.  Evoluções da Enfermeira;

17.  Evoluções de outros profissionais;

18.  Impresso de reuniões multidisciplinares;

19.  Exames laboratoriais;

20.  Exames por imagem;

21.  Impresso listando os equipamentos duráveis e eletrônicos utilizados;

22.  Impresso de comunicação concorrente;

23.  Planejamento de Alta;

24.  Impresso de alta

25.  Impresso de transferência de custódia do paciente.

Edvaldo Leme

PHC

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Proibida liberação de prontuário de paciente falecido

24/03/2010 15:19:00

O prontuário médico de paciente falecido não deve ser liberado diretamente aos parentes. O parecer CFM nº 6/10 reafirma que o direito ao sigilo, garantido por lei ao paciente vivo, tem efeitos projetados para além da morte. A liberação do prontuário só deve ocorrer por decisão judicial ou requisição dos Conselhos de Medicina (Federal ou Regional).
De acordo com o relator do parecer, conselheiro Renato Fonseca, o prontuário é um documento que pertence ao paciente. Por tanto, deve ser protegido por regras éticas e legais que impedem sua divulgação por qualquer outra pessoa, incluindo o médico. “Muitas vezes os familiares são as pessoas que o paciente menos quer que tenham acesso ao prontuário. O documento também possui dados pessoais e sobre a sexualidade”, disse Fonseca.

O Código Civil não prevê a figura do “representante legal do falecido”.

“Os direitos da personalidade são intransmissíveis, não cabendo cogitar, portanto, a transmissão sucessória de um direito personalíssimo como a intimidade e a vida privada”, defende o relator.

Vida privada

O sigilo médico é instituído em favor do paciente e encontra suporte na própria Constituição Federal, em seu art. 5º, inciso

X: “São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas (...)”. Por sua vez, o Código Penal estabelece penalidades para a violação do segredo profissional. De acordo com o seu art. 154, qualquer segredo obtido através de função, ofício ou profissão deve ser resguardado.

No que diz respeito à medicina, o segredo médico é abordado pelo Código de Ética Médica e se baseia na relação de confiança entre o médico e o paciente. Segundo o conselheiro Carlos Vital, 1º vice-presidente do CFM, “trata-se nesse parecer dos direitos relacionados a personalidade humana, reconhecidos pelos diversos ordenamentos jurídicos, constituindo direitos inatos, por existirem antes e independentemente do direito positivista, como inerentes aos próprios homens, considerando em si e em suas manifestações”.

Fonte: CFM