Qualificando o caso para o Home Care:

O processo de qualificação do paciente para o home care figura entre um dos mais importantes processos a serem observados na proposta de utilização de serviços de home care pelo plano de saúde. Neste processo se tem que observar alguns parâmetros importantes que dizem respeito à qualificação do paciente, do cuidador informal, do ambiente de cuidados, e da qualificação contratual do caso. Em todos estes parâmetros, uma empresa de home care, como parceira da fonte pagadora e do paciente, tem um importantíssimo papel.

Qualificação clínica do Paciente:

Para que o paciente possa ser transferido ao regime domiciliar para dar continuidade ao seu tratamento, ou até mesmo para que o paciente seja incluído em regime de home care sem mesmo ter tido passagem pelo hospital, o paciente deve desfrutar de uma condição favorável aos cuidados extra-institucionais.

Como expresso nos capítulos iniciais da resolução CFM nº 1.668/2003 em suas considerações: CONSIDERANDO que a internação domiciliar visa atender os portadores de enfermidades cujo estado geral permita sua realização em ambiente domiciliar ou no domicílio de familiares;

A autorização do médico:

O médico responsável pelo paciente é o único profissional que pode qualificar medicamente, o paciente para ser transferido ao regime de atenção domiciliar à saúde. Somente mediante prescrição médica específica para o home care, pode um paciente ser considerado para um tratamento extra-institucional.

RESOLUÇÃO CFM nº 1.668/2003 (Publicada no D.O.U. 03 Junho 2003, Seção I, pg. 84)

Dispõe sobre normas técnicas necessárias à assistência domiciliar de paciente, definindo as  responsabilidades do médico, hospital, empresas públicas e privadas;

Art. 4º - A assistência domiciliar somente será realizada após avaliação médica, registrada em prontuário específico.

Autorização do paciente e ou familiar:

Na Resolução CFM nº 1.668/2003 (Publicada no D.O.U. 03 Junho 2003, Seção I, pg. 84) que

Dispõe sobre normas técnicas necessárias à assistência domiciliar de paciente, definindo as  responsabilidades do médico, hospital, empresas públicas e privadas; fica claro que o paciente somente poderá ser transferido ao regime de home care com a anuência do mesmo ou de seu responsável legal.

Art.10 - A assistência domiciliar poderá ser viabilizada após anuência expressa do paciente ou de seu responsável legal, em documento padronizado que deverá ser apensado ao prontuário.

Qualificando o cuidador:

A ANVISA  em sua RDC N^o 11, de 26 de janeiro de 2006, deixa claro a necessidade de um cuidador informal (familiar ou outra pessoa contratada pela família):

3.5 Cuidador: pessoa com ou sem vínculo familiar capacitada para auxiliar o paciente em suas necessidades e atividades da vida cotidiana.

No que diz respeito à qualificação do cuidador, existem dois tipos de casos para home care: aquele que Possui um Cuidador Hábil, Capaz, Disposto e Disponível  ou  PCHCDD, aquele que Não Possui um Cuidador Hábil, Capaz, Disposto e Disponível ou NPCHCDD.

O tipo PCHCDD é o paciente que pode contar com um cuidador informal, o qual pode ser um membro de família, um amigo, e ou até mesmo, um cuidador contratado para cuidar do paciente em tempo integral. Este cuidador deve estar hábil, capaz, disposto e disponível 24 horas por dia. Logicamente que este cuidador não tem a obrigação de permanecer acordado durante as 24 horas por dia, porém, deve estar presente na residência para que, na eventualidade de alguma intercorrência envolvendo o paciente, o profissional de saúde da equipe de home care poderá contar com o apoio deste cuidador. Muitas vezes, os familiares deixam o profissional de saúde sozinho com o paciente na residência, e eventos adversos ocorrem criando uma situação de extrema dificuldade para o profissional de saúde que se vê na situação de ter que prestar socorro, porém, não tem como deixar o paciente sozinho para buscar ajuda.

 Outro desafio que pode ocorrer, é que o profissional é deixado sozinho com o paciente na residência onde o patrimônio da família é mantido, assim, fazendo-o, indiretamente responsável pelos objetos de valor nela contida; uma situação delicada para o profissional.

O profissional de saúde da empresa de home care que analisa o caso para possível inclusão, deve ficar alerta à qualificação do cuidador informal. Primeiramente, a empresa deve certificar-se de que existe um cuidador hábil, capaz, disposto e disponível.

Por hábil, se quer dizer um cuidador que tenha a habilidade de cuidar, ou a habilidade de aprender as tarefas necessárias para cuidar do paciente.

Por capaz, se quer dizer que o paciente deve ter a capacidade física para ministrar os cuidados indicados. Existem casos onde o cuidador é hábil, porém, não possui a capacidade física para ministrar os cuidados.

Por disposto, se quer dizer um cuidador que tenha a disposição mental e atitude para assumir a responsabilidade de cuidar. Muitas vezes, o cuidador informal é hábil, capaz, porém, não tem a disposição mental e atitude para cuidar do paciente, criando assim uma situação que pode colaborar para com eventos adversos em home care.

Por disponível, se quer dizer um cuidador que estará sempre disponível para oferecer o apoio necessário ao profissional de saúde e ou ao paciente durante e após os serviços domiciliares. Um cuidador que pode ficar apenas quatro horas na residência do paciente, não pode ser considerado um cuidador disponível, a disponibilidade em home care deve ser de 24 horas ininterruptas.

Uma análise das quatro características principais de um cuidador viável ao home care mostra que estas características são interdependentes, e que um cuidador que não apresente todas as características não deve ser considerado um cuidador viável. Conseguintemente, se este é o único candidato a cuidador, o paciente deve ser considerado como não tendo um cuidador, e não qualificando para os serviços de home care.

Existe ainda, o NPCHCDD; este tipo de caso é marcado pela ausência de um PCHCDD, porém, é marcado pelo fato da não necessidade de um cuidador para conduzir o caso. Geralmente o caso NPCHCDD é o caso onde não existe a necessidade da permanência de profissionais de saúde em turnos de qualquer natureza. São pacientes que recebem atendimento por visitas, ou episódios, por exemplo, um paciente que sai do hospital onde estava recebendo terapia com antibiótico, vai para seu lar para dar continuidade ao tratamento que exige apenas quatro visitas diárias de um Técnico de Enfermagem para ministrar o tratamento. São também, casos em que o paciente qualifica para ficar em seu lar de forma independente. Estes pacientes são identificados pelo grau de dependência em suas atividades diárias de vida. Pacientes que são julgados seguros para permanecerem a sóis em seus lares. O profissional de saúde encarregado da entrevista de qualificação do paciente para os serviços de home care deve estabelecer com clareza, que o paciente tem condições físicas e mentais para permanecer sozinho em sua residência.

Qual é a importância de se qualificar corretamente o cuidador informal?

 Quando uma empresa de home care não qualifica bem o cuidador informal, e ou, os casos onde não existem necessidades de cuidadores, esta cria uma situação de não compatibilidade de apoio no ambiente de cuidados.  

Nos casos onde não existe a necessidade, porém um cuidador informal é enviado, gera um custo desnecessário para a fonte pagadora, podendo até mesmo criar uma necessidade onde, anteriormente não existia uma.  

Em casos onde o cuidador existe, porém, é mal qualificado, pode gerar uma dependência, por parte da família e ou paciente, de um serviço que não está previsto contratualmente, podendo este serviço ser a de um cuidador de idosos, ou de um acompanhante, possivelmente gerando liminares futuras.

Nos casos onde a necessidade de serviços de home care é óbvia, porém, não existe cuidador, o plano de saúde não deve considerar o paciente para o atendimento domiciliar.  Cabe ao plano de saúde exigir de seu prestador, uma análise cuidadosa da situação do cuidador informal.

A fonte pagadora deve exigir da empresa de home care contratada que está qualifique o caso nos termos da existência de um ambiente viável para ministrar os cuidados propostos. A ANVISA  em sua RDC N^o 11, de 26 de janeiro de 2006, deixa claro a necessidade de qualificação do ambiente de cuidados:

4.15 O SAD deve observar, como critério de inclusão para a internação domiciliar, se o domicílio dos pacientes conta com suprimento de água potável, fornecimento de energia elétrica, meio de comunicação de fácil acesso, facilidade de acesso para veículos e ambiente com janela, específico para o paciente, com dimensões mínimas para um leito e equipamentos.   

Embora tenha se tornado prática comum entre vários planos de saúde no Brasil, o ato de não autorizar a empresa de home care a realizar uma análise do ambiente de cuidados como demanda a lei, esta prática pode trazer muitas complicações tanto para o plano de saúde quanto para a empresa prestadora de serviços. Uma equipe de saúde pode aprender muito sobre a qualificação do cuidador informal, e do ambiente de cuidados mediante uma visita á residência do paciente. Muitas vezes, a análise da residência pode desqualificar um caso, mesmo quando exista um cuidador qualificado. Ambientes inapropriados ao tratamento de saúde podem promover a piora de quadro do paciente, criando assim, uma situação de maiores gastos para a fonte pagadora. Ainda, deve-se considerar, que certos ambientes não oferecem segurança para a equipe profissional.

Qualificação contratual:

 Por muitas décadas, o benefício de ser atendido em regime extra-institucional de saúde subsidiado por um plano de saúde, não era, de forma alguma, oficialmente garantido por lei específica alguma. Embora existisse a Lei de No 8.080, de 19 de Setembro de 1990, e a Portaria Federal 2.416, de 23 de Março de 1998  que estabeleceu  requisitos para credenciamento de Hospitais e critérios para realização de internação domiciliar, ambas eram especificamente voltadas ao âmbito do SUS.

Não foi até janeiro de 2011, com o evento da publicação da RN Nº 211, DE 11 DE JANEIRO DE 2010 que incluiu o atendimento e internação domiciliar no rol de procedimentos obrigatórios para cobertura pelos planos de saúde, que a perspectiva de utilização do home care tornou-se  mais realizável.

                RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 211, DE 11 DE JANEIRO DE 2010.

Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de atenção à saúde e dá outras providências.

Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária- ANVISA e nas alíneas “c”, “d” e “e” do inciso II do artigo 12 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único. Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

§ 3o O atendimento e a internação domiciliares só poderão ser realizados por indicação médica, com expressa concordância do paciente e de sua família. (Incluído pela Lei nº 10.424, de 2002)

Enquanto a RN 211 abriu uma possibilidade de atendimento, ao mesmo tempo, devido à sua linguagem deixou ainda muita brecha para confusões interpretativas. Não obstante, com a RN 211 parece ficar claro que o plano de saúde deve oferecer o a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar.

Assim, gestores de planos de saúde podem optar por qualificar o paciente, primeiramente, no quesito de substituição ao internamento domiciliar, portanto, sempre, perguntando, inicialmente, se o caso é um caso que permaneceria no hospital se não tivesse a opção do home care, se a resposta for um sim, neste parâmetro o paciente se qualificaria para o internamento domiciliar.   A RN 211 fornece assim, um subsídio para qualificação técnica contratual do paciente.

Qualificação financeira:

 O plano de saúde deve manter um protocolo que exija de seus gestores, um estudo comparativo de custo de serviço entre a hospitalização e o tratamento extra-institucional de saúde. Mecanismos devem existir para que este estudo, e análise comparativa possam ser feitos com relativa praticidade, eficácia e precisão; desta forma, o setor encarregado de tal trabalho, poderá, de forma objetiva, demonstrar resultados satisfatórios quanto ao gerenciamento dos custos.

Neste processo de análise comparativa de custos, o gestor não deve esquecer-se de que não se pode tentar comparar os custos de forma paralela, por exemplo, uma diária hospitalar custa ao plano R$ 60,00, e os recursos que constituiriam uma diária em home poderiam custar R$120,00; dessa forma, parecerá que o home care acabaria por custar muito mais, quando na realidade não; a composição do custo total em home care poderá ser muito menos, pois, em home care, não se tem a mesma incidência de exames complementares, não se tem o custo com as consultas diárias do médico, e outros custos relacionados.

 Sabe-se que o home care, quando bem utilizado e praticado pode trazer benefícios superiores ao plano de saúde.

Outras considerações:

Existem ainda, as considerações relacionadas com as praticas preventivas. Está prática tem a seguinte visão, embora um paciente venha a custar mais em home care em um curto e médio prazo, o trabalho da equipe de home care resultará, em uma considerável redução de custo no futuro. Isso é evidente quando o paciente é tirado do ambiente hospitalar, e por receber este tratamento diferenciado, progride rapidamente a um estado de saúde que ele não obteria no ambiente hospitalar. Cabe também, a visão de gerenciamento dos casos, de acompanhamento do paciente portador de doenças crônicas, que ao ser norteado pela equipe de home care, passa a gerenciar melhor sua condição, e, consequentemente. Utiliza menos recursos do plano de saúde.

Conclusão:

 A qualificação de um paciente para receber seu tratamento em regime domiciliar de saúde – Home Care deve depender de uma análise cuidadosa de inúmeros fatores. Esta análise cuidadosa pode gerar a decisão correta para todos envolvidos no processo. Os planos de Saúde devem aprender a investir na análise de caso para inclusão, subsidiando assim, uma importante ferramenta de gerenciamento de risco.

Edvaldo de Oliveira Leme, R.N.C.